Redam mai jos model cerere efectuare Ancheta psihosociala si prezentare raport, ce se adreseaza Serviciului Autoritate Tutelara din cadrul Primariei.

….…… (forma de exercitare a profesiei de mediator)

…………….. (adresa sediu, date de contact )

Nr. ____/___.____.____

 

             Către,

PRIMĂRIA MUNICIPIULUI ………

SERVICIUL PUBLIC DE AUTORITATE TUTELARĂ ŞI PROTECŢIA COPILULUI

Dosar mediere nr. ____/________.____

Având în vedere dosarul mai sus menționat, ___________________cetățean roman, domiciliat(a) în ______, str. _________ nr. ____,  județul ____,  posesor(oare) al CI seria ___ nr. ______/___________, eliberata de SPCLEP __________, telefon : _______ şi _____________, cetățean roman, domiciliat(a) în municipiul _______, str __________ nr. ____ bl. ___ sc. ___ et. __ ap. ___, județul________,  posesor (oare) a CI seria ___ nr. ______/_______, eliberata de SPCLEP _______, telefon : ________, care au un copil minor _______________, născut(a) la data de _________ in localitatea _______, judetul _____, având CNP _________, vă rugăm să efectuați ancheta psihosociala in vederea întocmirii raportului, la adresa din municipiul _______, str __________ nr. ____ bl. ___ sc. ___ et. __ ap. ___, judetul_________ unde minorul locuieşte împreună cu mama/tatal /tutorele sau.

Precizam faptul ca, in legătura cu părțile antementionate nu există/există pe rolul instanței de judecata___________ dosarul inregistrat sub nr._________, avand ca obiect___________ , termen acordat in data de________________________________.

Va solicitam comunicarea raportul de anchetă psihosocială la urmatoarea adresa:_______

Cu considerație,

                   Mediator,

_______________